Haller指数“爆表”：极重度漏斗胸手术获成功

陆医生

【导读】今天我们完成了一例难度极大的二次漏斗胸手术。患者22岁，之前曾在某医院完成了一次手术，术后病情恶化，畸形加重，症状明显。我们采用特殊的手术方法实施了第二次手术，手术获得成功。

患者，男，22岁，因“漏斗胸术后五年呼吸困难1年”入院。患者自幼发现漏斗胸，胸前明显凹陷，凹陷位于前胸正中部位，无脊柱侧弯。5年前在当地一家医院就诊，诊断为“漏斗胸”，当时实施了“微创手术”。手术中放置一条钢板，术后畸形虽有改善，但凹陷依旧。当时医生的解释是，随着时间的推移畸形会逐渐消失。出院后不久，患者发现钢板转位，凹陷逐渐加重，并很快恢复了术前的程度。患者回医院复查，医生并没有做任何处理。此后患者感觉严重不适，不但切口疼痛，而且常感胸闷。一年后，患者发现脊柱开始侧弯，且胸前凹陷也比术前更严重。由于症状明显，患者不得不于术后的第二年将钢板取出。但钢板取出后患者胸廓出现更为严重的畸形，不但凹陷加重，且向左侧偏移，左侧肋弓前突，脊柱严重侧弯。一年前，患者症状明显，常感呼吸困难，一般的体力劳动无法完成。为了进一步治疗，患者于5天前入我院。
入院查体：胸廓呈严重畸形。胸壁两侧可见陈旧的手术疤痕，前胸壁正中偏左可见明显凹陷，凹陷局部可见心尖搏动。左侧肋弓前突，凹陷两侧胸壁低平，脊柱明显侧弯。左侧呼吸音低，未闻及罗音。心率90次/分，未闻及心脏杂音。无其他发现（图1,2, 3）。

图1. 正中凹陷明显，周围低平，左侧肋弓前突。

图2. 侧胸壁可见第一次手术陈旧性疤痕，左侧肋弓严重前突，凹陷明显，周围低平，缺乏理想的支撑点。

图3. 脊柱侧弯明显，胸廓完全变形。
辅助检查：胸部X线检查提示重度漏斗胸，凹陷底部已经陷入脊柱影内，脊柱侧弯明显（图4, 5）。CT检查提示复杂胸廓畸形，心脏位于左侧胸腔内，受压明显。由于前胸壁凹陷骨骼影已与脊柱影深度重叠，Haller指数无法测量（图6, 7, 8）。

图4. 凹陷底部与脊柱影重叠，二者之间的距离为负值。

图5. 脊柱侧弯，心脏受压明显，位于左侧胸腔。

图6. 脊柱侧弯明显，双侧胸廓不对称，心脏受压，位于左侧胸腔内。

图7. Haller指数“爆表”，神仙都无法测量。凹陷底部与脊柱影重叠。心脏被全部压至左侧胸腔。凹陷底部与心脏之间间隙消失。

图8. 胸廓完全变形，左右胸廓不对称，丧失了正常的形态。
术前诊断：漏斗胸术后，重度复合型胸廓畸形，肋骨前突，脊柱侧弯。
经过充分的术前准备，今天（2016年10月25日）上午我们在全麻下为患者实施了胸廓畸形的矫治手术。手术采用微创的方法，切口选在第一次手术的疤痕处入胸壁。为了保证显露彻底并完成预塑形，我们尚做了辅助切口。
术中我们发现两侧肺、心包与胸壁严重粘连，心脏完全位于左侧胸腔。两侧切口附近肋间隙融合，有大量骨质组织增生。前胸壁凹陷底部位于脊柱左侧，底部低于脊柱前沿，胸壁与心脏之间没有明显间隙。
由于显露极其困难，我们先于两侧切口经肋间入胸进行游离，后将胸骨下端尽力前拉，再对胸骨后组织进行游离。游离完毕后，将导引器置于凹陷底部，进行反复多次预塑形，使凹陷基本消失。然后将两条钢板分别于不同平面置于凹陷底部进行支撑，接着用钢丝将左侧前突的肋弓与右侧肋弓固定，使肋弓前突消除。最后彻底止血，关闭切口，手术结束（图9,10）。

图9. 术后胸廓基本恢复正常。

图10. 术后前胸壁凹陷消失，肋弓前突消除。
讨论：漏斗胸是一种常见的胸廓畸形，NUSS手术被认为是目前治疗该畸形的标准手术。在不少人看来，只要将钢板置放于凹陷的底部，漏斗胸就可以得到矫治。但是，现实的操作中往往并非如此。如果手术的细节处理不得当，就会出现各种各样的麻烦。
该患者本来不过是单纯的漏斗胸，这样手术如果设计合理，一般都能获得满意的效果。但其手术不但加重了原有的畸形，而且带来了新的严重畸形。所以说，对漏斗胸这种“简单的手术”来说，并不是说没有技术含量的，其中的每一个环节都必须小心谨慎，否则会酿成大祸。
该患者第一次手术之所以失败，最主要的问题是钢板的位置放置不合理。一些外科医生总想当然地以为，钢板最理想的位置应该在凹陷的最底部。这种愿望是美好的，但由于底部面积狭小，如果把钢板放在这样的部位的话，往往并不牢靠。术后万一有外力作用，就很可能导致钢板的转位。钢板一旦转位，就很容易滑向两侧，最终导致手术失败。
该患者第一次手术失败后，由于胸腔内有严重粘连，使得凹陷底部被增生的结缔组织拉向背侧，胸廓两侧受力不再平衡，最终导致脊柱侧弯。
由此可以看出，该患者之所以由简单的畸形最终变为复杂的难度极大的畸形，完全是医生处理失误的结果。这无疑是一个血的教训。
该患者的治疗之所以复杂，主要是因为有如下的技术难点：（1）心脏、肺与胸壁粘连严重，游离会有大出血的风险；（2）切口附近的肋间融合，骨质增生明显，很难找到合适的钢板通行的径路；（3）凹陷两侧胸壁低平，不容易为钢板找到合适的支撑点；（4）凹陷附近骨骼完全钙化，要想改变其形状需要巨大的外力，撑起极其困难；（5）非单纯漏斗胸，合并有其他的畸形，手术中必须对合并畸形进行处理。
为了克服上述的困难，我们依然采用微创手术的方法进行手术。游离粘连时，我们首先扩大了肋间的切口，然后将肋骨进行合理的牵引，使所有游离粘连的操作几乎在直视下完成，这使得出血的风险得以消除。为了给钢板找到理想的通路，我们对融合的肋骨进行了充分的游离，然后将肋骨进行充分牵引，使钢板能够在需要的肋间顺利通过。
该手术的基本原理是使用钢板对凹陷部位进行撑顶。为了给钢板找到理想的支点，我们采用了斜行放置钢板的方法，将钢板的两端斜搭在相对较高的位置，从而获得满意的效果。
在手术中，我们充分利用了预塑形的方法，使用导引器对凹陷的胸壁进行了反复多次的预塑形，这为最终钢板的撑顶做了理想的准备。
凹陷矫治完成后，对于左侧凸起的肋弓，我们使用钢丝向右侧牵拉，最终使左右肋弓处于相同的平面，前突得以消除。
除了胸廓的畸形外，该患者尚存在脊柱侧弯。由于该畸形继发于胸廓畸形，当胸廓的问题解决后，脊柱的侧弯有可能自行恢复，因此我们在术中未对脊柱侧弯的问题进行处理。
全部手术持续两小时完成，手术过程中操作顺利，未出现任何并发症，术后畸形矫治满意，获得了圆满的成功。
到目前为止，衡量漏斗胸严重程度的指标有多种，一般公认的指标是Haller指数。该指数是胸廓横径与凹陷底部到脊柱前缘距离的比值。由于该患者凹陷底部已陷入脊柱影，二者之间的距离实际上已成为负值，这使Haller指数到了“爆表”的程度，说明畸形极其严重。由于该患者是二次手术，手术的难度更加困难。我们对国内外相关病例进行了全面检索，没有发现比此患者更严重的病例。
（王文林，广东省第二人民医院心胸外科主任，医学博士，胸廓畸形手术专家，擅长各种疑难漏斗形、鸡胸、扁平胸、桶状胸、沟状胸、POLAND综合征、单侧胸壁发育不良综合征等畸形的手术治疗。工作微信：wangwenlinyisheng,微信公众号《胸廓畸形手术专家》：wangwenlinyishi）