先天性心脏病介入治疗并发症的防治

先天性心脏病介入治疗并发症的防治(2009-02-10 21:39:53) 标签：健康 在别的网站看到的，转来大家讨论一下： 关键字：介入并发症 先心病 心律失常 先天性心脏病（先心病）的介入治疗主要方法有，一是使用球囊扩张术解除狭窄的瓣膜或血管，如肺动脉瓣狭窄（PS）、主动脉瓣狭窄、主动脉缩窄等；二是采用封堵器材（包括封堵伞、弹簧圈等）堵闭心脏和血管内的异常缺损与通道，如房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭（PDA）、冠状动脉瘘、主动脉窦瘤破裂、肺动静脉瘘等；另外，一些少见的先心病如室间隔完整的肺动脉闭锁采用经皮肺动脉瓣射频打孔术；肺动脉及分支狭窄、主动脉缩窄及外科术后血管再狭窄的支架置入术等。随着介入治疗的日益普及，并发症也时有发生。阜外心血管医院在2005年报道的2318例常见4种先心病（PDA、ASD、VSD、PS）介入治疗中，并发症发生率为1.47%；我们对2005年～2006年全军多中心（38所部队医院）8862例结构性心脏病介入治疗统计的并发症发生率为4.33%。因此，规范各种先心病介入治疗的操作常规，减少并发症的发生是极其重要的。常见先心病介入治疗的并发症如下： 1.心包填塞:所有先心病介入治疗过程中均可发生，最常见于ASD封堵术，其发生率约为0.12%～0.47%，二尖瓣狭窄球囊扩张术行房间隔穿刺亦容易造成，多数心包填塞的发生与手术操作不当相关，术中盲目用力，动作粗暴、对X线影像不熟悉或者患者合并胸廓畸形等。预防及处理：手术操作过程中动作要轻柔，导管在进入过程中遇有阻力不可强行推进，术者要熟练掌握心脏在不同体位时X线透视的特点，必要时多体位投照甚至结合超声心动图检查明确导管的确切位置。一旦出现心包积液，立即中止操作，如心包积液量少，患者一般状况良好，严密监测血压、心率，采取保守治疗。大量心包积液时应立即行心包穿刺，如心包穿刺仍不能缓解急性心脏压塞的症状，应尽早外科手术处理。 2.心律失常：最常发生在ASD和VSD的介入治疗患者，VSD更为多见，我们统计的全军介入治疗并发症中，各种传导阻滞发生率最高，达2.93%，占总并发症的67.71%，包括左束支传导阻滞、右束支传导阻滞、三度房室传导阻滞、二度II型房室传导阻滞。其发生一般认为与操作过程中导丝或导管在寻找缺损或通过缺损时刺激室间隔的左右束支，或封堵器压迫周围组织引起传导系统水肿或器质性损伤有关。传导阻滞可发生于手术操作过程中，或术后1～10天，多发生于术后1周以内。预防及处理：严格掌握好手术适应证，封堵器的直径不易过大，术中出现心律失常时，暂时停止操作，如出现高度房室传导阻滞时，应中止手术。术后常规使用激素3～5天，对发生心率缓慢的交界心律可静脉泵入异丙肾上腺素，维持心律在80～90次/分，三度房室传导阻滞可使用临时起搏器，临时起搏器的保留时间，尚无统一意见，超过15天不能转为窦性心律者应考虑外科手术取出封堵器并修补缺损，1个月以上仍为三度房室传导阻滞应植入永久起搏器。 3.封堵器脱落：封堵器选择过小、病变解剖部位特殊、操作不当或器材本身质量问题均能导致封堵器脱离，其发生率约为0.12～0.47%，ASD介入中多见。ASD边缘菲薄柔软，封堵器不易夹持残余房间隔组织。预防及处理：应慎重选择适应证，介入术前要仔细行超声心动图检查，观察缺损的最大直径及边缘的情况，尤其是ASD必要时行食道超声检查明确缺损大小。术后1个月应避免剧烈活动和用力咳嗽，防止发生封堵器的脱位。一旦封堵器脱离，患者生命体征无明显异常者，可尝试选择异物钳抓取，必须得有经验的术者操作，否则会造成更严重的并发症，如抓取困难或封堵器堵塞重要脏器者，应立即行外科手术处理。 4.残余分流与溶血：常见于PDA和VSD，由于封堵器过小、移位或封堵器内充填物在体内损坏造成残余分流，血流通过封堵器时引起溶血。另外，VSD伴有膜部膨出瘤者，瘤周组织粘连牢固程度差，单纯封堵膨出瘤的出口，囊袋可继续增大，术后用力活动易出现封堵器的移位，造成新的残余分流，甚至出现溶血。其发生率PDA封堵术＜0.80%，VSD封堵术0.51%～5.88%。预防及处理：选择合适的封堵器，出现残余分流时应严密观察尿量及颜色，并查血、尿常规，如残余分流小，溶血程度轻，可应用激素，碳酸氢钠碱化尿液等保守治疗，如保守无效，患者血红蛋白持续下降或肾功能受损，可用异物钳取出封堵器或再次使用弹簧圈封堵残余漏，难以施行时则需外科手术治疗。 5.三尖瓣关闭不全：多见于肺动脉瓣球囊成形术，也可见于VSD封堵术，但也有报道ASD封堵术后出现，其发生率约0.2%左右。主要是由于导管或导丝在通过腱索或乳头肌、建立轨道时损伤了三尖瓣结构，封堵器的输送杆在旋转过程中也有可能缠绕周围的腱索。扩张肺动脉瓣狭窄时球囊位置过低，可将三尖瓣和乳头肌撕裂，均能造成三尖瓣关闭不全。预防及处理：操作过程中，导丝通过三尖瓣时如明显成角、扭曲，导管通过时有阻力，需重新建立轨道，不可强行通过。小儿球囊扩张时选择的球囊长度要适当，球囊扩张后在回抽造影剂的过程中，应将球囊向前往肺动脉送，不要往三尖瓣方向后撤，以免球囊损伤三尖瓣结构。三尖瓣关闭不全轻，患者无不适，可随访观察，重度三尖瓣关闭不全，患者出现临床症状和体征时，则应外科手术干预处理。 文章来源：www.365heart.com 点击查看全文：http://www.365heart.com/tabloid/2008/12/temp_27329.shtml