第二十六章 肺动脉瓣狭窄
一、概述
孤立性肺动脉瓣狭窄是一极为常见的心脏畸形，约占所有先天性心脏病的8％-10％。肺动脉瓣狭窄原因未明,基因异常可能是原因之一。孤立性肺动脉瓣狭窄在同胞中发病率较高，家族性发病亦有报道。
二、病理解剖和病理生理
正常肺动脉瓣为三个半月瓣，在瓣叶交界处完全分隔，瓣环和右室漏斗部肌肉相连接。肺动脉瓣狭窄大部分可见完整的瓣叶结构及交界，但三个交界互相融合成园顶状隔膜向肺动脉内突起，瓣口位于中央或偏于旁侧，严重者瓣口直径仅2mm，甚至近乎闭锁。有时呈二瓣交界融合畸形或单瓣化，即瓣膜为中央穿孔的隔膜而肺动脉干扩张。另外少数有肺动脉瓣及瓣环发育不良，瓣环小，瓣叶僵硬，发育不全、不相融合的瓣叶明显增厚，使右室流出道阻塞，有时右室流出道包括瓣膜上下均有狭窄，肺动脉干可无明显扩张。重症单纯肺动脉瓣狭窄有时可伴有漏斗部继发性肥厚，单存漏斗部狭窄可位于漏斗部入口或出口，狭窄由纤维肌性所致，漏斗部管状狭窄由漏斗部四周肌肉肥厚形成。肺动脉瓣以上各部，尤其分支有时亦可发生不同程度狭窄。由于右室流出道射血受阻，引起右室向心性肥厚，重症病例右室腔容量减少，心内膜下心肌可由缺血性改变，三尖瓣可增厚、闭合浅，可有纤维组织增生，甚至导致三尖瓣关闭不全。典型肺动脉瓣狭窄由右室经瓣口射血至肺动脉干的射流作用于肺动脉管壁，使管壁弹力纤维失去弹性而扩张。瓣膜发育不全型肺动脉瓣狭窄，肺动脉干呈轻度或无明显扩张。
肺动脉瓣的形态学分为6种不同的解剖亚型。这些亚型包括：穹顶型、三叶瓣、二叶瓣、单一瓣融合、瓣发育不良和瓣环发育不良。不论何种亚型，瓣叶通常增厚，且在多数亚型，瓣交界融合。瓣发育不良型，占孤立性肺动脉瓣狭窄的10％-20％。瓣发育不良的瓣膜往往不融合，瓣环亦发育不良，且瓣上肺动脉和瓣下漏斗部亦狭窄。
其它伴随的右心畸形多为瓣膜狭窄引起的继发改变。多数病例伴瓣狭窄后肺动脉干扩张。扩张程度与狭窄程度无关。狭窄后扩张在中度狭窄的较年长病例明显。右室肥厚主要是由于右室压力负荷增加所致。
新生儿重症肺动脉瓣狭窄肺动脉瓣多呈三叶，交界融合，开口极小。在胎儿发育期，由于较少血液流经右心室，右心室发育受限。50％严重肺动脉狭窄新生儿伴三尖瓣和右室发育不良，且右室通常严重肥厚。右室严重发育不良少见。严重肺动脉狭窄伴冠状动脉瘘较少，小部分病例存在右室依赖型冠状循环。严重肺动脉狭窄新生儿肺动脉血流完全依赖于动脉导管。动脉导管的关闭导致肺血流下降，进行性紫绀，酸中毒，心血管衰竭和在生后几天到几周内死亡。较长期的生存只在动脉导管保持开放和有足够的房内右向左分流情况下才成为可能。
较大婴儿及儿童肺动脉瓣狭窄的病理生理与右室流出道狭窄程度直接相关。主要是由于梗阻的进行性加重展而且得不到纠正引发的继发性形态学改变。狭窄进展并不发生于所有病例，其根本机制未明，可能是由于体格生长发育引起的心排量需求增加而肺动脉瓣膜开口面积狭小不变。不断增高的右室压力负荷引起肌束肥厚，增加心肌氧耗量，同时由于心排量的降低氧传递受限，导致心内膜下缺血和心肌梗塞。随之发生右室顺应性降低和右房压力增高。在存在心房水平交通时可发生右向左分流，出现紫绀。
三、临床表现
轻度狭窄可无症状表现。中度狭窄在二、三岁内无症状，但年长后劳力时及感易疲惫及气促。呼吸困难和心动过速是严重肺动脉狭窄的典型临床表现，呼吸窘迫、紫绀和代谢情况不断恶化。听诊胸骨左上缘闻及较响收缩期杂音，但在重症病例由于房内分流减少和心排量降低，杂音较为轻柔。三尖瓣返流常见，在胸骨左下缘可闻全收缩期杂音，而在胸骨左上缘闻动脉导管杂音。在心前区扪诊可及揭示右房增大引起的心脏扩大。胸部摄片进一步证实有心脏扩大，根据动脉导管流量可有不同程度的肺纹理减少。多数病例心电图电轴右偏，右室劳损，提示右室肥厚。
多数孤立性肺动脉瓣狭窄病例无症状而生长发育正常。症状出现可在婴儿期后至成年，主要决定于狭窄程度和继发右室肥厚，一些中度狭窄病例以活动费力为明显症状。早期症状为乏力和活动后气急。晚期右室梗阻和较大房间隔缺损可显紫绀。其它严重肺动脉狭窄不常见的症状有：胸痛、昏厥和室性心律紊乱。轻度或中度肺动脉狭窄的听诊可闻及正常第一心音后的特征性的喷射性卡喀音。第二心音常常分裂，分裂程度与狭窄程度相关。广泛、固定的第二音分裂是伴有房间隔缺损的标志。在严重肺动脉狭窄见颈静脉怒张并伴显著的A波脉。此类病例常有肝脏肿大和搏动。心前区可及抬举感，胸骨左缘第二肋间或胸骨上凹伴震颤。多数中度狭窄和几乎全部严重狭窄病例有异常心电图发现：电轴右偏并有右心室肥厚迹象。V1导联R波的高度与右室肥厚程度正相关。虽然晚期病例心脏可以增大，但多数患儿胸部摄片心脏大小往往正常，特征性的X线改变是出现在婴儿后期的狭窄后肺动脉扩张。肺纹理通常正常，但重症病例肺血减少。
四、诊断
二维心动超声及彩色多普勒是必须的诊断手段：可清晰揭示肺动脉瓣、三尖瓣、右心室的解剖和功能及卵圆孔、动脉导管的开放状况。心导管作为心动超声诊断严重肺动脉狭窄后的一补充手段能较好显示肺动脉和冠状动脉的形态学。经心导管球囊扩张肺动脉瓣是严重肺动脉狭窄的治疗选择之一。心导管造影可提示肺动脉狭窄的部位和严重程度：肺动脉瓣环可接近正常或发育不良，右室可发育不良伴充盈缺损，提示右室明显肥厚。
正常人静息右室收缩压在30mmHg或以下，跨肺动脉瓣低压力阶差于10mmHg。轻度肺动脉狭窄定义为跨右室流出道压力阶差低于40mmHg，且右室-左室压力比0.5或以下。中度肺动脉狭窄定义为跨右室流出道压力阶差在40mmHg-80mmHg间，且右室-左室压力比0.5-1.0。重度肺动脉狭窄定义为跨右室流出道压力阶差在80mmHg或以上，且右室-左室压力比1.0或以上。
五、手术治疗
1、手术适应证
轻度狭窄不需手术，中度狭窄如有症状或伴有分流使心脏增大者可考虑手术。心脏扩大，心电图示右室老损，或右室压力接近左室压力（70mmHg）是手术治疗的适应症。
2、术前准备
严重肺动脉狭窄病例需静脉输注前列腺素E1，机械通气，正性肌力药物及纠正代谢性酸中毒等治疗。有频繁室性心率失常发作者，给予抗心率失常治疗。少数伴房内限制性交通病例需紧急处理，甚至急症球囊房间隔扩开。如狭窄不解除，心衰难于药物起效，需要积极手术治疗。
3 、手术方法
1948年，Brock首先行闭式肺动脉瓣切开术。1953年，Swan在低温麻醉循环阻断下成功实施肺动脉瓣切开术。1958年，kirklin在体外循环下解除漏斗部狭窄。多数外科医师倾向于手术在体外循环下进行。需要明确的是对无明显右心发育不良病例，绝大多数肺动脉瓣狭窄病例均可行双心室修补，一期治疗仅须直接解除肺动脉瓣膜狭窄即可。
闭式手术（经右心室Brock瓣膜切开术）
在右心室漏斗部置两根牵引线，期间作长约1cm纵切口，自切口插入心脏探针，通过狭窄的肺动脉瓣直达肺动脉总干，探查狭窄的部位与程度。抽出探针后迅速插入一梭形的瓣膜切开刀，用力通过狭窄的肺动脉瓣孔，使瓣叶分离。退出瓣膜切开刀后迅速插入瓣膜扩张器，将切开的瓣孔扩大。退出扩张器后，止血，缝合切口。
肺动脉瓣膜切开术
取胸骨正中切口进胸，主动脉和双腔静脉插管下进行。此径路可方便地处理房间交通、经三尖瓣切除漏斗部梗阻肌束及精确地做瓣膜交界切开。对仅流出道补片或交界切开者不需要主动脉阻断，但如需经三尖瓣切除漏斗部梗阻肌束者，需行主动脉阻断。
在普通单纯肺动脉瓣狭窄伴狭窄后扩张病例，平行循环下肺动脉干横切口，交界粘连切开至瓣根，瓣膜与窦壁粘连亦仔细分离，增厚的瓣缘略作修整后单丝线缝合切口。如存在明显瓣环发育不良（直径小于两个标准差），作肺动脉纵型跨瓣切口：肺动脉如有交界粘连则切开之，尽量延肺动脉瓣前交界切开瓣环并将切口延伸至右室前壁，右室切口大小与预计的正常肺动脉瓣环相当，漏斗部梗阻肌束作适当切除。无瓣膜交界的肺动脉瓣膜发育不良病例，亦行跨瓣切口并切除发育不良的瓣叶，梗阻肌束切除后以自体心包或0.4毫米厚度的聚四氟乙烯补片做适当的流出道和肺动脉干扩大并关闭房间隔缺损或未闭卵圆孔。手术可在主动脉阻断或电诱室颤下进行。如有明显的右室功能不全或发育不良，房间交通不能完全关闭。术毕渐撤离体外循环，术中建议用食道超声评估右室功能、瓣膜返流程度、残余压力阶差及存在房间交通时的分流方向等。
少于10％病例需外科建立一体-肺动脉分流。然而目前需要一期外科干预的病例多数伴有肺动脉瓣和右室发育不良。如同室间隔完整型肺动脉闭锁建立肺动脉内的前向血流是右心功能正常发育的基本需要。因此，对肺动脉瓣环严重发育不良病例（Z值小于-3）术式应包括在体外循环下进行的流出道补片扩大及体-肺动脉分流。在肺动脉严重狭窄伴冠状动脉瘘的较少情况下，除非冠状动脉狭窄或存在右室依赖型冠脉交通迹象，处理方法不变。在有右室依赖型冠脉交通病例，右室减压为反指征，可行体-肺动脉分流术以期后续单心室修补。伴三尖瓣下移病例处理方法相同。
4、术后并发症及处理
低心排
原因包括狭窄未全解除、血容量不足、心包填塞、残余其他畸形等。临床表现为中心静脉压高、血压低、脉压小、四肢冷、少尿、酸中毒等。处理方案包括术中尽量彻底解除狭窄，纠正并存畸形，术中良好心肌保护，术后及时补充血容量，纠正酸中毒，合理应用正性肌力药。
低氧血症
重度肺动脉瓣狭窄常伴瓣环和右心室发育不良，单存肺动脉瓣交界切开或跨瓣环扩大不足以提供有效肺血流。对小婴儿同时加作体肺分流术，较大龄病人可加作双向腔肺吻合术。
心包填塞
临床表现为心率增快、血压下降、面色苍白、少尿等。床边超声可快速明确诊断。处理方案包括尽量缩短体外循环时间，彻底中合肝素，仔细止血，术后保持胸引流管通畅。如果保守治疗无效，应立即开胸探查、止血。
肺动脉瓣关闭不全
轻度肺动脉瓣狭窄交界切开时应小心谨慎，尽量保存肺动脉瓣环的完整性。重度肺动脉瓣狭窄伴瓣环发育不良，术后常有不同程度的肺动脉瓣关闭不全。应紧密随访。
六 手术结果和随访
肺动脉瓣狭窄手术死亡率一般在1－6％。凡术后存活病例症状均有改善，能胜任工作、学习和婚姻。
新华医院、上海儿童医学中心2002年报道93例重度小儿肺动脉瓣狭窄。手术死亡3例，死亡率3.2％，均为1993年前的病人。第1例为生后25天新生儿，腔静脉阻断下行肺动脉瓣交界切开术，见肺动脉瓣口极小，近似闭锁，术中心跳骤停抢救无效死亡。第2例为生后16天新生儿，平行循环下行肺动脉瓣交界切开术后持续低氧血症，术后8天死亡。第3例为5岁，术前即有右心衰竭、心包积液，平行循环下行肺动脉瓣交界切开术，术后发生急性右心率衰竭，术后13小时死亡。术后并发症：心包积液5例，纵隔感染 1例，神经系统并发症1 例，顽固性心律失常3例。术后随访2个月到1年，经心脏超声仍有残余梗阻者（压差在6.0－14.6kPa不等）17例，其中13例为行肺动脉瓣交界切开术后，4 例为右室流出道补片扩大术后。
唯一预期的、多中心的婴幼儿严重肺动脉狭窄的结果评估资料来源于CHSS，结果报告于1993年。调查结果来源于27个中心的101例新生儿病例。一期治疗为球囊肺动脉瓣扩开或最初手术选择之一。1年生存率为89％，4年为81％。一期治疗后81％病例右室-肺动脉压力阶差小于30mmHg，内外科组无差异，亦无可识别的形态学和病例特殊相关的死亡危险因数。缺乏可识别的危险因数可能与此类严重肺动脉狭窄病例的形态学同质性有关。非体外循环或流入道阻断的开放式肺动脉瓣切开是唯一证实的早期死亡危险因素（表21-2）。球囊肺动脉瓣扩开、开放式肺动脉瓣切开（体外循环或入流阻断）、闭式肺动脉瓣切开的早期生存率为94％，仅26％病例需再次干预，且内外科结果相似。需体-肺动脉分流的危险因素为右室腔小及外科闭式肺动脉切开。仅2例患儿行后续Fontan手术，85％在进入研究的48月内完成双心室修补,其余进入研究的病例预期6年内可完成双心室修补。
七、进展
1982年经皮球囊肺动脉瓣膜扩开在一例较大儿童取得成功。这一技术被迅速引入于包括新生儿的低龄病例。由于介入导管技术的结果与外科手术相当，其渐渐替代了一期手术，目前为治疗首选。
多数作者建议只要跨瓣压差高于50mmHg均可行经皮球囊肺动脉瓣膜扩开，可避免右室长期暴露于导致心肌纤维化的有害因数下。最初经皮球囊肺动脉瓣膜扩开或外科手术后狭窄复发的患者仍可像最初那样反复行经皮球囊肺动脉瓣膜扩开。与外科手术相比，经皮球囊肺动脉瓣膜扩开具有较低的后期需瓣膜置换的中重度肺动脉关闭不全发生率。但是，目前还没有同期经皮球囊肺动脉瓣膜扩开和外科手术结果的直接比较。
瓣膜发育不良型肺动脉狭窄的处理尚存争议。在此类病例一般无瓣交界融合。而经皮球囊肺动脉瓣膜扩开的机制是分离、分裂存在于其它类型肺动脉狭窄中融合的瓣膜组织。在瓣膜发育不良型肺动脉狭窄，瓣下狭窄、瓣环发育不良、缺乏交界融合及发育不良的瓣组织均为造成肺动脉狭窄的原因，经皮球囊肺动脉瓣膜扩开较棘手。此类肺动脉狭窄的经皮球囊肺动脉瓣膜扩开留有较高的失败率，而梗阻解除满意率为35％-65％不等。因而经皮球囊肺动脉瓣膜扩开通常仍被推荐为瓣膜发育不良型肺动脉狭窄的治疗手段。手术治疗作为对经皮球囊肺动脉瓣膜扩开反应不佳者的保留手段。
儿童和成人病例经皮球囊肺动脉瓣膜扩开的中期效果极佳。预计中期治疗差着为肺动脉瓣环小和治疗即刻较高的残余压力阶差。经皮球囊肺动脉瓣膜扩开长期的随访结果较少。
肺动脉瓣狭窄手术和介入治疗效果均极好，大多数病人无残留畸形，预计寿命正常，生活质量良好。
（陈会文）
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