经皮肺动脉瓣植入术（PPVI）是最早应用于临床的经皮瓣膜置换技术，主要被用于治疗法洛氏四联症（TOF）外科矫正术后并发肺动脉瓣反流（PR）的患者，2000 年即有临床成功应用的报道，但该技术在中国一直未得到足够重视。相对于经导管主动脉瓣植入术（TAVR），经导管肺动脉瓣介入治疗影响力较小，所以发展相对缓慢。同时由于重度 PR 的人群相对较少，且与主动脉瓣反流相比 PR 对患者影响小，所以难以引起重视。但近年来，越来越多研究显示，重度 PR 会对患者长期预后造成不良影响，同时随着器械的改进及经验的积累，经导管肺动脉瓣介入治疗的安全性及有效性也在不断提高。在近期召开的相关学术会议上，中国医学科学院阜外医院张戈军教授就该问题为与会者带来了精彩演讲。
经导管肺动脉瓣介入治疗的发展PPVI 是最早应用于临床的经皮瓣膜置换技术，1953 年，Rubio-Alvarez 对肺动脉瓣狭窄患者应用导管行肺动脉瓣切开术，发现压差减少，提示是一种可能的治疗方法。1982 年，Kan 等行经皮球囊肺动脉瓣成形术（PBPV），取代外科手术成为单纯肺动脉瓣狭窄（PS）的首选治疗方法。但直到 2000 年，Philip Bonhoeffer 才完成首例经导管肺动脉瓣置换（PPVI）。 PBPV 的适应证经皮球囊肺动脉瓣成形术（PBPV）可治疗先心病外科术后并发的肺动脉瓣反流（PR），如法洛氏四联症（TOF）外科矫正术后、肺动脉瓣狭窄（PS）术后、其它合并 PS 或 RVOTS 的先心病术后、PS 介入治疗术后、肺动脉瓣缺失综合征、孤立性先天性 PR 等。同时，应用球囊导管行 PBPV 是治疗 PS 的一种安全有效的非手术方法。适用于各年龄组儿童、青少年及成人。是单纯 PS 的首选治疗方法，但对于重症 PS、新生儿及婴幼儿风险相对较大。PBPV 适应证的选择，国内主要是在心输出量正常的情况下 PG≥30 mm Hg，与 AHA 和 ACC 标准类似（Table 1）。 Table 1 AHA 和 ACC 青少年及成人肺动脉瓣狭窄分级
手术时机的选择长期 PR 可导致右心负荷增加、右心扩大，继而引起右心衰、房性或室性的心律失常甚至是猝死，同时由于扩大的右心挤压左心室导致左心功能不全，进一步恶化患者的临床状态，威胁患者的生命。所以，恢复肺动脉瓣的功能对于慢性 PR 患者是有必要的。理论上，如 PPVI 绝对安全、有效、效用长久，PPVI 应越早越好。然而现实中，PPVI 未能达到这样的水平。可以肯定的是，肺动脉瓣置换是能给患者带来明显益处的，但是不同患者受益程度不一。在权衡受益程度及手术风险后，如何选择手术时机也是需要考虑的一环。一些学者认为，手术的时机是有上限的。TOF 术后并发 PR 患者在右室扩大到一定上限阈值之前就应该手术，否则将来手术效果可能会较差。但是，超过上限阈值不是代表患者不能从 PPVI 中获益，这些患者的右心室容积仍然可以变小，只是不能恢复到正常大小，达不到最理想效果。至于 PVR 的下限阈值，尚缺少有力证据。目前专家共识将无症状重度 PR 患者手术时机定在 RVEDVI＞150 ml/m2，或右心室射血分数＜40％。 经导管肺动脉瓣介入的器械系统目前，国际上用于 PPVI 的器械系统有两种，Medtronic 公司的 Melody 瓣膜系统和 Edwards 公司的 SAPIEN 瓣膜，均属于球囊扩张介入瓣膜。研究显示，使用 Melody 瓣膜和 SAPIEN 瓣膜能取得较好的长期效果，但仍有一定并发症发生率。然而，随着经验的积累，采用预先置入固定支架技术以及术中右室流出道（RVOT）球囊扩张同时冠脉造影以排除冠脉堵塞可能性，将可以大大降低瓣膜支架断裂（主要是 Melody 瓣膜）和冠脉堵塞的发生率。但是以上两种瓣膜支架尺寸较小，我国国内多采用跨瓣补片的 RVOT 扩大术，肺动脉瓣环内径大多＞26 mm，上述 2 种国外瓣膜支架基本不适合我国患者。 杭州启明公司的 VenusP-Valve，为世界上首个进入临床试验的自膨胀介入性肺动脉瓣膜。该瓣膜形态上为双喇叭状，置入前无需在 RVOT 预先放置固定支架，无需扩张球囊，使用更为简便、经济，更为重要的是目前肺动脉瓣环适用范围为 16～32 mm、可用于跨瓣补片的自体 RVOT，故更适合我国患者。该瓣膜支架在 2013 年由葛均波院士率团队完成首例植入。目前，VenusP-Valve 在中国的临床研究入组基本结束，此项目由复旦大学附属中山医院葛均波院士担任主要研究者。 总 结经皮介入肺动脉瓣支架置入术如果进行的太早，所获益处不多，患者手术风险可能超过获益，并且再次瓣膜置换时间也提前。手术如果太晚，手术效果可能会偏差，获益程度可能不大。所以应考虑保留瓣膜功能与减少再次瓣膜置换时间的平衡，谨慎选择。总体来看，经导管肺动脉瓣介入治疗是安全、可行、有效的。但是，这些研究均是单中心的观察性研究，长期益处还需更多的随机对照研究来证实。此外，经导管肺动脉瓣介入治疗的适应证有待进一步明确。目前，经导管肺动脉瓣介入治疗的器械仍处于研发改进中，适应证也在不断拓展。相信，随着器械的更新，经导管肺动脉瓣介入治疗将会成为 PR 患者常规治疗手段。 本文转载自《门诊新视野》 |
